Kalbi besleyen koroner damarlardan herhangi biri veya birden fazlasının tamamen tıkanmasına bağlı gelişen tablodur. Sigara, DM, Hipertansiyon, Yaş, hiperlipidemi, sedanter yaşam vb. nedenler en önemli faktörlerdir.

       KLİNİK:  

Göğüs ağrısı genellikle künt, sıkıştırıcı veya yanma tarzında bir ağrıdır. Genelde göğsün ortasından başlar ve sol omuz, sol kola, sırta, boyun ve enseye, sağ omuza ve karın bölgesine yansıyabilir. Bazen mide şikayetiyle karışabilir, özellikle inferior MI’da ağrı epigastrik bölgede hissedilebilir. Hasta korku, tedirginlik ve ölüm endişesi içindedir. Hasta bolca terler ve hastanın üzerine ani bir halsizlik çökmüştür. Nefes darlığı, hipotansiyon, soluklaşma, çarpıntı, bulantı ve kusma sık rastlanan yakınmalardandır.

Bazen hiç ağrı veya klinik bulgu olmayabilir. Sessiz MI, yaşlı hastaların %50‘sinde göğüs ağrısı olmaksızın görülür. DM hastalarının %20’sinde sessiz MI görülür. Hasta şok tablosunda gelebilir. Ritm bozuklukları da sıklıkla izlenebilmektedir. Hastaların yaklaşık 1/3’ünde konjestif kalp yetmezliği semptom ve bulguları saptanır. Bunlar dispne, ortopne,venoz dolgunluk, akciğerde raller, akciğer ödemine ait diğer bulgu ve belirtilerdir.

     TANI:

En iyi tanı şüphedir. Yani şüpheleniyorsan her şey normal olsa bile hasta izlenmelidir. Zaten testler genellikle 6 saatten önce yeterli bulgu vermez.

      ** Göğüs ağrısı olan hastada ağrı çeşidi ne olursa olsun MI ekarte edilmelidir. MI hastası epigastrik ağrı, sırt ağrısı veya karın ağrısı ile de gelebilir.

      ** Angina pektoris atağı sonrasında hasta dinlenirse veya dil altı nitrogliserin (hipotansiyon varsa verilmez) verilirse, ağrı 3-5 dakikada sıklıkla geçer. Miyokard infarktüsünde ise ağrı geldiği zaman hasta dinlense bile ağrıda bir azalma olmaz.

             TANI TESTLERİ:

EKG: En erken tanı koyduran testtir. İlk EKG ile %50 tanı konabilir. 15 dakika arayla çekilen EKG lerle tanı koyma oranı %90 olur. EKG de ya ST elevasyonu, veya ST depresyonu ile beraber ters T olabilir. Q dalgası saatler içinde oluşur ve kalıcı olur.

Akut MI EKG tanısı için, iki veya daha fazla komşu derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST elevasyonu ve karşı derivasyonlarda resiprokal ST depresyonu gerekir. V2 ve V3 derivasyonlarında kadında 1,5 mm, erkekte 2 mm ST elevasyonu kesin tanı için gereklidir.

Akut MI belirtileri ile beraber yeni gelişmiş Sol dal bloğu(hasta yakınlarında varsa eksi EKG’si acilen istenerek karşılaştırma yapılabilir) anterior MI’ı düşündürür.

**Sol dal bloğu varlığında Akut MI tanısı için EKG kriterleri;

1.  QRS ile aynı yönlü ≥1 mm ST segmenti elevasyonu: 5 puan

2. V1, V2, V3 derivasyonlarında ≥1 mm ST segment depresyonu: 3 puan

3. QRS ile farklı yönlü ≥5 mm ST segment elevasyonu: 2 puan

Skorlar toplanır, toplam skor 3’ün üzerinde ise %90 spesifitesi vardır.

         Inferior MI: II, III ve AVF, Lateral MI: I, AVL, V5-6, Anteroseptal MI: V2-4, Anterolateral MI: V4-6  Yaygın Anterior MI: V1-6,  Posterior MI: V1’de ST çökmesi Sağ MI: V4R’da ST elevasyonu

Total CK ve CK-MB düzeyleri: Erken değişiklik gösteren en değerli enzimlerden biri CK’dır. Total CK artışı, CK-MB artışı ile birliktedir. 4-8. saatte artmaya başlar ve 24 saatte pik yaparlar.

Artmış CK-MB/Total CK oranı: MI tanısında tipik kriter, total CK ile ayni anda CK-MB’nin yükselmesiyle beraber, 2 katı kadar artmasıdır.

Total LDH düzeyi: Akut MI’dan 8-12 saat sonra yükselmeye başlar. 3-6 günlerde pik yapar. Akut MI’lü hastaların %95’den fazlasında total LDH aktivitesi artar. 

Troponin: Kalp kasına spesifiktir. Troponin T ve I testleri yüksek duyarlılıklarda testler olduğundan kararsız angina ve NSTEMI tanısında oldukça yararlıdır. Troponin I ağrının başlangıcından itibaren 3.saatte yükselmeye başlar. 12-24 saatte pik değerine ulaşır ve 10-14 gün yüksek seyreder. Koroner olaylar dışında şu durumlarda da Troponin yüksek saptanabilir; Pumoner emboli, ABY, KBY, SVO, Konjestif kalp yetmezliği, Aort diseksiyonu, Hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati, Aort kapak hastalığı, Myokardit, Endokardit, Hipertansif kriz, Taşi ve bradiaritmiler, Ciddi yanık, Sepsis vb.

Miyoglobin: Kalbe özgül değildir. Negatif olması MI ekarte eder. Birinci saatteki duyarlılık %91, negatif prediktif değeri %99 dur.  Seri ölçüm ile 1-2 saatten sonra myoglobulinin 20 µg/l/saat artması, MI’ı gösterir ve %98 özgüllük sağlar.

           ** Myoglobulinin ve Troponin I seri ölçümü ile en yüksek duyarlılık (%85) ve özgüllük (%100) ile doğru tanı koydurur.

                  AYIRICI TANI:

Stabil Anjina pektoris : Enzim değerleri normaldir.

Sağ KY:: AST, ALT, LDH ve LDH₅ yükselir.

Miyokardit: LDH ve AST ılımlı yükselir.

Sol kalp yetmezliği: AST ve LDH yükselir.

Akciğer embolisinde  LDH₂ ve LDH₃ yükselir.

Taşikardi: ALT(silinmesi uygundur Perikarditte: AST yükselir.

       TEDAVİ:

** Ölümlerin çoğu 1. saatte malign ventriküler aritmiler nedeni ile olur. Hastalar acil olarak ileri merkeze gönderilmelidir.

   Yapılacak işlemler sırayla:

1.Hasta rahat edebilecek bir pozisyonda ( 45 derece) yatırılmalı ve sakinleştirilmelidir.

2. Asetilsalisilik asit 300 mg(DISRIL 300 mg) çiğnetilmelidir.

3.Hemen maske ile veya kanül ile 5-6 lt/dk oksijen verilmelidir.

4. Kontrendikasyon yoksa (Kanama riski, ciddi travma vb) Heparin(UFH) 5000 U iv veya subkutan heparin(CLEXANE^® 6000 anti-Xa / 60 mg/0.6 ml: kullanıma Hazır Enjektör

) 1 mg/kg kullanılabilir.

5. Nabız, Solunum sayısı ve TA izlemi 5dk’da bir yapılmalıdır. 10-15 dk aralıklı EKG çekilmeli ve hasta mutlaka monitörize edilmelidir.

   ** Ardından hasta zaman kaybedilmeden İleri merkeze sevk edilmelidir.

İLERİ MERKEZDE( KARDİYOLOGLAR ) KULLANILAN BAZI İLAÇLAR

** İleri merkezde kullanılan ilaçların bir çok endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. Bu yüzden tecrübeli hekimler tarafından kullanılmalıdırlar.

** Bundan sonraki işlemlerde TA, Nabız ve komplikasyonlara göre tedavi verilir.

Ağrı : Hastanın ağrısı artarak sürerse 2-5 mg İV morfin sülfat yapılabilir. Gerekirse 5 dakikalık aralarla bu doz yinelenerek max: 20-25 mg'a kadar çıkılabilir. Morfinin solunum depresyonu yapması durumunda naloxone 0.4 mg IV, gerekirse 3dk aralarla toplam 3 doz yapılabilir.

Aritmi tedavisi: Ventrikül Fibrilasyonu gelişirse kardiyak arrest yapabilir. Acil olarak defibrile edilmeli ve CPR’a başlanmalıdır. Diğer aritmilerde klinik kötüleşiyorsa acil kardiyoversiyon yapılmalıdır. AV Tam Blok varsa  0.5-1 mg İV atropin başlanır. 3-5 dk'da bir doz yinelenir. Total doz 3 mg’ı geçmemelidir.

Hafif ve orta derecede kalp yetersizliğinde: Diüretiğe yanıt sıklıkla çabuk alınır. Furosemide 10-40 mg İV verilir. Gerekirse 1-4 saat aralarla doz tekrarlanır. Yeterli cevap alınamazsa 5µg/dk hızında başlanarak tansiyonu tolere ettiği sürece İV nitrogliserin de başlanır.

B bloker: Kontrendikasyon olmayan tüm hastalara 5 mg metoprolol IV verilebilir. Bu doz 5 dakikalık aralıklarla tekrarlanarak 15 mg kadar çıkılabilir. Sonra ağızdan 12 saatte bir 50-100 mg ile tedaviye devam edilir.

         Betabloker kontrendikasyonları: Bradikardi, konjestif kalp yetmezliği, hipotansiyon, II, III derece AV bloklar, astım, KOAH, uzun PR mesafesi vb.

Nitrat: (Spray veya dilaltı tb) hipotansif, bradikardik ve taşikardik olmayan tüm hastalarda kullanılabilir. 5 dakika ara ile 3 kez verilebilir (sağ ventrikülü içeren MI’da verilmez). İSORDİL 5 MG

Tombolitik ilaçlar: t-PA(Actilyse® 50 mg Flakon). İlk olarak 15 mg t-PA IV bolus olarak verilir. Ardından 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada, ardından 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon pompası ile verilir. İlacın veriliş süresi 90 dakika, maksimum doz da 100 mg’dır. t-PA tedavisi ile birlikte hemen başlangıçta ayrı bir venden 5000 Ü heparin bolus yapılmalı ve ortalama saatte 800-1000 Ü infüzyon şeklinde en az 48 saat devam etmelidir.